ביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי הוא כיסוי למקרה שהאדם הופך להיות מוגבל לפחות ב 3 או 4, מתוך 6 פעולות בסיסיות , הנקראות בשפה הביטוחית ADL . והן: לאכול לבד, להתלבש לבד, שליטה על הסוגרים, לקום לבד מהמיטה ולהתרחץ לבד. בנפרד לפעולות אלה נקבע, כי אם נקבע כי האדם תשוש נפש, ניתן גם במקרה זה לממש את הביטוח. אולם ישנם המון אי וודאויות באשר לאחוזי הקביעה של ביצוע הפעולות. במאמר הבא נשתדל להבהיר את אי הוודאות בתחום הביטוח הסיעודי בארץ.   

ביטוח סיעודי  החל להיות מפוקח רק בשנת  2003. במסגרת הפיקוח, נקבע כי אי יכולת לבצע פעולה בשיעור  של עד 50% תיחשב למבוטח כפעולה לתביעת מקרה הביטוח. בכל חברת ביטוח יש כללים שונים בהצעה לביטוח סיעודי הקובעים את זכאות המבוטח למקרה הביטוח. חלק מהחברות מאשרות 3 פעולות וחלק מאשרות מ  4 פעולות. 

חשוב לבדוק בפוליסת הביטוח הסיעודי את משך תקופת הפיצוי: ישנן פוליסות שהפיצוי הוא לכל החיים, ופוליסות סיעודיות למספר שנים. כל 5 שנים עלות הפרמיה משתנה. גם כאן יש חברות שימכרו פוליסות בפרמיה קבועה, וחברות שימכרו ביטוח סיעודי, שייחשב ליקר יותר, עם פרמיה קבועה לכל החיים. ביטוח סיעודי הוא משווק גם על ידי קופות החולים, כאשר לכל קופה הסכם עם חברת ביטוח אחרת ותכנית שונה. מכאן שביטוח סיעודי, הוא תחום קשה לקביעה, רחב מאוד,  אך יחד עם זאת מתבקש.  

חברות הביטוח בפוליסות בדרך כלל, מפרטות את דרגות החומרה של הפעולה שלא ניתן לבצע, לשם השקיפות בעת חתימה על הפוליסה. כמו כן, חובה להגדיר בתנאי הפוליסה את המבחנים להגדרה של חוסר יכולת לבצע פעולה, חו"ד רפואית וכד'. ניקח לדוגמה פעולת התרחצות לבד. יש טבלת פירוט שלפיה יש לסמן האם המבוטח עצמאי לגמרי , זקוק לסיוע רק בכניסה למקלחת, זקוק לסיוע בכניסה וגם ברחצה עצמה, מסוגל לרחוץ רק פלג גוף עליון וכד'. לפי סעיפי הדוגמה אלה החברה קובעת את זכאותו לתגמולי ביטוח סיעודי בשל הפעולה הספציפית הזו. 

פוליסות הביטוח מפרטות את המקרים בהם לא יחול מקרה הביטוח, על אף ששולמה הפרמיה בצורה תקינה. לדוגמה, ישנן פוליסות אשר מחריגות את המקרה באם קרה בשל פעולת טרור או שימוש עצמי בסמים, או כתוצאה מניסיון התאבדות. כלומר, אם המבוטח הפך לסיעודי בשל אחד מהמקרים שצויינו, לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח. 

חריגים נוספים לביטוח קיימים באם נכנס אותו מבוטח עם מצב רפואי קיים והוא הפך לסיעודי בשל החמרתו. לדוגמה, אם המבוטח חתם על הפוליסה בעת שהיה חולה סכרת, עם השנים הסכרת החמירה ובעקבות החמרת הסכרת נאלצו לכרות את שתי רגליו והפך לסיעודי, לא ישולמו לו תגמולי הביטוח בשל ההחרגה זו. 

תגמולי ביטוח סיעודי חלקיים : ערך מסולק.

במידה ומבוטח שילם תקופה ארוכה פרמיה לביטוח סיעודי, והפסיק לשלם את הפרמיה, ולאחר מספר חודשים הוחל מקרה הביטוח, חברת הביטוח מתחייבת לשלם ערך מסולק, כלומר שיעור תגמול חלקי ממה שהיתה אמורה לשלם באם היה משלם את הפרמיה כסדרה. 

ביטוח סיעודי בטרם נרכש חשוב שייבדק טוב. מומלץ לרכוש ביטוח סיעודי על ידי סוכן, אשר בעת התביעה ייצג את המבוטח נאמנה מול חברת הביטוח.